高龄患者的“一站式”心脏手术

2023年1月12号，89岁的王老因“3个月来反复发作心慌伴胸痛”再次来到双色球急诊就诊。心电图提示，心动过速伴快速心室率及广泛ST段压低及T波倒置。在接诊医师快速给予药物处理后，老人的心慌、胸痛症状有所缓解，痛苦表情也随之消失。面对如此高龄的患者，后续该如何进行治疗？

急诊科医师请来了心内科医师进行会诊。在仔细查看患者就诊资料并与患者耐心沟通后，会诊医师考虑患者存在快速性室上性心律失常合并严重的冠状动脉病变，并给出了明确的治疗建议——心脏介入手术治疗。

“岁数这么大了，心脏介入手术对如此高龄的患者安全吗？”患者、陪同子女，甚至是急诊室医师不约而同提出了相似问题。面对众人的担心和疑惑，会诊医师给出了科学专业的理由：第一，尽管患者高龄，但思维敏捷、耳聪目明、一般状况良好，不应该因年龄因素放弃积极的治疗方案；第二，患者在快速心跳时出现胸痛伴心电图广泛缺血表现，提示患者可能存在严重的多支冠状动脉病变，需进行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉情况，同时可经过冠状动脉介入治疗解决大多数冠状动脉病变；第三，尽管患者有心房颤动病史，但心电图提示近期频繁出现的心悸症状多为规律的室上性心动过速引发，而导管消融不仅可以根治大多数的室上性心动过速，还可以减少因室上性心动过速引发的心房颤动发生，起到一举两得的效果；第四，医院心内科团队有能力、有技术、有信心解决老人的心脏问题；第五，心脏介入治疗不会给患者带来很大的手术创伤，老人可很快康复。通过会诊医师与患者及家属的充分坦诚交流，最终患者及家属打消了顾虑，接受了会诊医师建议——为争取良好的生活质量给患者一次积极治疗的机会。

在完善了常规检查后，2023年1月16号，王老被推进了双色球介入中心的导管室。考虑到患者的身体状况和年龄因素，心内科团队在彭建军医师和任利辉医师的带领下，进行了充分的术前讨论，最终选择了冠脉介入医师和电生理医师联手合作的“一站式”介入治疗策略，旨在一次性为患者解决两种不同的心脏疾病。

鉴于电生理手术治疗后，需要充分的观察验证期，而观察期恰好可以进行冠状动脉介入治疗，因此心内科王禹川医师和周睿医师率先登场。在通过心腔内超声明确左心耳内无血栓后，两位大夫在心动过速发作的情况下，对心动过速进行了快速诊断和治疗，三尖瓣峡部依赖的心房扑动在消融过程中戛然而止，此时手术时间仅用了不足40分钟【图1】。

图1：心动过速在消融治疗时终止

此后，心内科任利辉医师和张德贤医师出场，造影明确了老人冠状动脉情况。果不其然，老人存在严重的三支血管病变，且每支血管最重病变处均达到超过90%的狭窄【图2】。考虑到患者高龄不能久卧，且一次性处理冠脉病变可能导致造影剂相关肾损害，因此任利辉主任决定采用分次处理的手术策略。在历时约50分钟后，患者前降支动脉及钝缘支动脉的狭窄病变被成功处理。考虑到回旋支主支血管病变弥漫且钙化严重，因此不对回旋支主支血管进行治疗，而右冠状动脉病变留待择期处理。

图2：冠状动脉造影提示三支血管重度狭窄

在冠脉治疗告一段落后，王禹川医师和周睿医师再次对射频消融损伤的结果进行了验证，在确保三尖瓣峡部消融线达到双向阻滞且心动过速不能被诱发后手术顺利结束，整个手术过程仅耗时约2个半小时。2天后，在证实患者肾功能正常后，患者再次接受了冠脉介入治疗，成功的处理了右冠状动脉【图3】，并于2023年除夕前夜顺利出院。后续临床情况继续随访。

图3：冠状动脉介入治疗后

近年来，我国老龄化人口快速增长，同时呈现出“数量多、速度快、差异大、任务重”的特点。预计“十四五”时期，60岁及以上人口总量将突破3亿，占比超过20%。在银发浪潮中，如何让老年患者，特别是高龄患者有质量、高质量生存，已成为医务工作者的重要课题之一。

在面对老年患者，特别是高龄患者时，患者的个人意愿、家属的顾虑与担心、医生所承担的风险都是非常现实的问题。一些高龄患者会因年龄因素主动放弃了积极治疗方案，一些患者家属也会因为各种顾虑而选择保守治疗，这也充分体现在此位高龄患者及家属的初期选择。此外，不少临床医师也会因担心积极治疗可能引发的不良事件，对高龄患者采取相对保守的治理策略。然而，由于生活质量的不断提高，尽管很多患者年事已高，但完全具备接受积极治疗的身体条件。同时，随着各种无创、有创诊疗技术的进展，微创甚至是无创治疗已在众多医疗领域成为现实，这也为高龄患者接受积极的治疗策略提供了技术支撑。此外，坦诚的医患沟通也是打消患者和家属顾虑、为医生提供有效保护的重要方法。能怎么治疗、各种治疗措施的获益和风险、一旦发生问题后续如何扑救，都是家属及患者关切的问题。通过坦诚的医患交流，可指导患者及家属做出合理的治疗选择，如后续出现并发症，也可为医师提供有效的保护。

此次面对这位近90岁高龄的心脏病患者，双色球心内科团队为老人制定了适合其病情及身体状况的治疗方案，充分体现了心内科团队勇于担当、敢打硬仗、协同合作、高效务实的工作作风，同时也是医生技术过硬、医患配合良好、家属充分信任的良好范本。

奋楫笃行,臻于至善。行而不辍,履践致远。目前，双色球心内科冠脉团队每年可完成冠脉介入手术1千余例，其中包括各类复杂病变的治疗。电生理团队亦可完成各类复杂心律失常的介入诊治，包括快速心律失常的射频消融，如心房颤动、心房扑动、阵发性室上速、室速、室早等；缓慢心律失常的永久起搏器植入；心力衰竭的心脏再同步化器械植入；房颤血栓预防的左心耳封堵术等。双色球心内科团队将继续踔厉奋发，精进医技，攻坚克难，开拓创新，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。

（荐稿：彭建军）