【平行病历】让放疗不再恐惧

他，来到了我的诊室，一同进入诊室的还有他一身的烟味儿，以及她无奈的叹息声。

老根儿(化名)，一位腮腺鳞癌术后的老年患者，那声叹息来自他的老伴儿王嫂。

（一）缺少核磁资料的老兵

老根儿的病并不复杂，一侧腮腺切除加淋巴结清扫术后，虽然病理报告回报淋巴结没有转移，但病理类型是预后欠佳的鳞癌；且肿瘤术前检查提示肿瘤包绕面神经，手术记录保留了面神经。在多学科讨论后，一致评估应行术后辅助治疗，而放疗就是其中最重要的一部分。

面部部分组织被切除后的凹陷，加上瘦削的面庞和略带佝偻的身形，让他看起来仿佛受到过很大创伤。但老根儿却很“乐观”，固执地认定只要能抽烟就什么病都不严重。当我告诉他不要再抽烟了，肿瘤患者尽可能还是戒烟的好，而老根儿的原话是“饭可以不吃，病可以不治，但烟不能不抽”，对此王嫂只能无奈地摇摇头。

我开始了对老根儿的诊疗，按流程调阅既往病历资料，复阅影像学资料时，我却没有看到头颈肿瘤患者通常都需要做的核磁检查，按道理说术前和术后的核磁都是评估病情很重要的影像学资料，只要没有禁忌，通常患者都会完善这项检查。但老根儿这次治疗却没有核磁，王嫂给出的解释是，老根儿做不了核磁，因为几年前他第一次做核磁时，核磁巨大的噪音和逼仄的空间，让他产生了巨大的心理阴影，从此便患上了幽闭恐惧症——一种对封闭空间表现出的过度紧张与恐惧，具体的表现是不能长时间在封闭的管道或舱内。

面对这位佝偻的老人，看了看他的年纪，我忽然问了一句：“以前当过兵吧？”

“当过海军，七九年在船上，就是那种特别小的炮艇，那年差一点儿就跟丫小越南干起来……”

“船上噪音大吗？”

“噪音很大，说话都听不见的那种。”

果然，我猜对了，老根儿是一个经历过战争的老兵。

“张大夫，你真厉害，这都能看出来”老根儿背后的王嫂对我竖起了大拇指，仿佛我这个大夫不仅能看透他的疾病，更能看透他们的过往。

其实这个并不是很难猜，根据我过往诊疗过的病例的经验，幽闭恐惧症的患者很多都有过特殊的经历，比如四十年前的那场战争，那一批老兵有的经历过在猫耳洞里看到身边的战友被炸死，有的从殉爆的坦克中拖出过战友的尸体，经历的创伤各不相同，但他们承受的战争苦痛大多延续到今日。

关于这个话题，我和老根儿都选择没有继续说下去。

但我也就此知道了，老根儿的幽闭恐惧或许不是无解的难题。

（二）扣不下的定位膜

起初，我跟老根儿的沟通还比较顺利，但当我对老根儿说定位需要扣一个固定模在身上的时候，老根儿表现出了极大的恐惧，反问我，能不能不在身上固定定位模？

我告诉他，治疗时间比较长，不固定定位模可能会出现分次内的摆位误差，而现代放疗早已进入精准放疗的时代，一旦治疗脱靶，非但肿瘤不能得到有效的杀伤，周围正常组织反而会受到更多的照射，就好比在一门火炮要在一群很近的船只中击杀敌舰，一但脱靶会造成更大损失。

对于这个比喻，老根儿是理解的，他也是挣扎的，脸上的表情十分纠结。但无疑老根儿也是坚强的，通过我的讲解和王嫂的劝说，老根儿同意了使用定位模定位。

摆体位、加热水箱、熔化定位模、扣模固定，一系列程序化的动作我们早已烂熟于胸。

老根儿默默地脱完上半身衣物，躺到了CT机上。当定位模与他鼻尖接触的一刹那，老根儿的手紧紧地抓住了他腿上的裤子，我看到了他在颤抖，我知道他在坚持。

“别紧张，没事的，热一下就好……”

苍白无力的话语试图安抚老根儿的紧张，但很显然，效果并不显著。跟老根儿沟通后,他表示如果眼前有东西的话，他很难忍受很长时间。

没关系，我们还有备用计划——体模开窗，虽然定位模没有完全贴合好位置，但是身体的大体轮廓还是有的，沿着他眼框的轮廓剪开一个豁口，定位的时候一个人将这个豁口塑成一个合适的形状，以最大程度减少他的恐惧。

老根儿平复了一下呼吸，摆体位、加热水箱、熔化定位模、扣模固定，这一系列操作再一次重复。

这一次老根儿的颤抖减轻了，但是体模固定得仍然不理想，于是老根儿又一次颤抖，经过安抚后，也再一次减轻了。这次固定模终于可以使用了，很艰难地定了位。这些尝试，对我们来说只是日常操作中最简单的重复，但我相信，老根儿一定是做出了最大的努力。

寻常的定位终于完成了，不过这对于整个治疗来说，只是万里长征的第一步。

（三）一波三折的智斗

治疗越来越精准是现代放疗的一个发展趋势，螺旋断层调强（TOMO）就是目前一种比较精准的治疗技术。但相应的，随着调强越来越精细，所需要的治疗时间也变得更长。

同时TOMO的设备也有一个类似于核磁一样的大而深的孔径，需要患者长时间保持不动置身其中。为了提前确认老根儿是否可以耐受，在老根儿定位后利用机器治疗间隙空闲的时段，尝试躺在治疗床上，戴上了开好窗的定位模。

“您感觉怎么样？”

“没问题。”老根儿的回答让我稍微有了一些信心。

于是我们尽快完善了靶区和危及器官的勾画，物理师也加班加点地做完了放疗计划设计，老根儿的放疗即将开始了。

那天，老根儿正式躺在了TOMO治疗床上，但跟之前试躺不一样的是，这次机器处于开机状态，没有此前那种宁静，随着噪音的嗡鸣和显示屏的闪烁，老根儿的身体再一次不受控制的颤抖，很快老根儿就示意我们他无法耐受，这一次尝试失败了。

我们用尽各种方式，试图安抚舒缓老根儿紧张的情绪，但无论怎样尝试，躺在治疗床上，定位模扣上去的一刻，老根儿总也克服不了这一关。

王嫂也在一旁劝导，从安抚、到愤怒、再到叹息。可以想象，这是一个肿瘤患者的家属怎样的内心变化，从希望、到失望、再到近乎绝望。

我对王嫂说，“把模带回家吧，今晚抱着睡一觉，也许明天就不恐惧了。”

脱敏疗法，也是对抗恐惧的一剂良药。

但也是一剂残忍的猛药，毫无疑问，患者会经历更多的应激。

这是老根儿同自己的战斗，这是一位老兵另一个战场的又一次战斗……

翌日，老根儿来了，伴随而来的依然是一身烟味。

“来之前可以抽烟吗？”

“可以点一根，尽量别抽，闻闻味过过瘾就行，或者只抽一口，放松一下心情就好。”

吸烟有害健康，肿瘤患者更是应该尽可能戒烟，但对于老根儿，我却没办法做到像往常一样的宣教，这一刻我仿佛看到了一种类似于黑白电影里才有的画面——战壕里等待冲锋的老兵，用尽全力嘬完了最后的一口烟，翻身冲出了战壕……

老根儿又一次躺在了治疗床上，他的身体依然僵硬。

“可以把定位模松开一些吗？”

老根儿透过固定模上的开孔，眼巴巴地望着机房的治疗师。

“张大夫，这……”

机房治疗师有些不知所措的看向了我。

“给他松开两个固定扣吧。”

两声清脆响亮的“咔哒”，我把中间两个固定扣松开了。

又用很隐蔽而轻巧的手法，把扣扣了回去。

“固定模已经松开了”

老根儿得到了安慰，身体也没那么僵硬了，治疗一切顺利。

我知道这一刻，我与老根儿的“智斗”，终于赢了老根儿一局。

而老根儿此后也顺利完成了各次治疗，这是老根儿与自己的战斗，这位老兵又赢了一局……

（四）写在后面的话

老根儿的故事只是我们放疗科日常工作中很小的一个插曲，每天都有无数患者面对治疗生出各种各样的恐惧。他们中有佝偻的老兵，有蹒跚的孩童，有在对象身边撒娇的姑娘或小伙儿。

恐惧，或许只是他们在对抗人生时的一种宣泄。

这恐惧的来源，有对过往的记忆，有对现实的抱怨，还有对未知的迷惘。很多时候，医者不仅仅治愈躯体，更需要安抚灵魂。

很多年以前，我刚刚从事肿瘤学的时候，就听到过放疗圈子里的一个口号“共同创造一个无惧癌症的世界”，我以为只是对于通过技术手段创新来实现。但后来我才明白，无惧癌症的重点不仅在于技术，还在于精神层面。

放疗大夫走进每一个放疗患者的内心，对他们多一点耐心，多一点安慰，真正让他们对放疗不再恐惧，方能真正共同创造一个无惧癌症的世界。