内镜微创手术——嗅沟脑膜瘤患者的福音

嗅觉是一个人的重要感觉。我们品尝到的食物味道，大部分都来自于鼻子的嗅觉。当舌头尝出酸、甜、苦、辣之后，判断味觉的工作就交给了由口腔扩散至鼻腔的气味分子。这也就是为什么感冒鼻塞时，我们常觉得吃什么都没有味道的原因。因此，失去嗅觉的后果远比想象中要严重得多。在临床上，嗅觉丧失的人更容易诱发抑郁症，因为80%的味觉取决于嗅觉。此外，嗅觉也是洞察人情绪和记忆独特的窗口。

46岁的房女士在2年前开始发现嗅觉轻度减退，右侧显著，因无明显诱因当时未在意，也未予检查及治疗。最近嗅觉减退加重，来到双色球神经外科就诊，结果MRI检查发现她患有嗅沟脑膜瘤。肿瘤体积虽小，但却影响了重要的神经功能，手术意愿强烈。

什么是嗅沟脑膜瘤？嗅沟脑膜瘤以单侧多见，肿瘤也可以一侧为主向对方延伸，其与硬脑膜的粘着处位于前颅窝底筛板及其后方。嗅沟脑膜瘤早期症状即有嗅觉逐渐丧失，肿瘤位于单侧时，则嗅觉丧失属单侧性，对定位诊断有意义；但若为双侧丧失时，常与鼻炎混淆。嗅沟脑膜瘤的嗅觉障碍虽比较多见，但病人往往忽略，许多病人是入院查体时方得以证实。这是由于单侧的嗅觉障碍可被对侧补偿，病人不易察觉。此外，视力障碍、兴奋、幻觉和妄想等额叶精神症状也较为多见。

术前头增强MRI

嗅沟脑膜瘤的显微外科手术入路目前比较成熟。自早年Cushing使用的单侧额部开颅，以及Dandy双侧额部开颅两种方法一起沿用至今。这两种入路的方法，基本要求是，额部钻孔要足够低，容易暴露颅底，减少对额叶的牵拉。对受侵犯的颅底硬脑膜和筛板可一并切除，再用钛网筋膜修补，以防术后脑脊液鼻漏。近年，有人提倡经翼点侧方入路切除肿瘤的报道，也取得很好的效果。

神经内镜技术的快速发展对显微神经外科技术起到了有益的补充，甚至使一些显微外科手术无法采用的手术入路成为可能。如今，经口鼻等自然间隙入路的颅底手术，经锁孔入路手术处理深部肿瘤等都是神经内镜技术所带来的手术入路变化。嗅沟脑膜瘤的手术入路既可选择常规开颅显微手术入路，也可选择经鼻前颅底入路手术，或经眉弓-额下入路手术完成，应根据肿瘤特点和技术掌握程度综合选择。

随着神经内镜技术的不断发展进步，内镜在处理颅底肿瘤和深部肿瘤中发挥着越来越重要的作用。本例患者主要症状为嗅觉减退，如何保留嗅觉功能避免加重就成了手术决策的首要任务。该患肿瘤体积小，开颅手术切口及骨窗较大，患者嗅觉并未完全丧失，如采用经鼻入路手术势必会损伤分布于鼻腔顶部，鼻中隔上部和上鼻甲上方的嗅觉上皮细胞，从而破坏患者嗅觉，还面临着脑脊液漏等一系列问题。

基于上述原因，我们选择经眉弓-额下入路切除嗅沟脑膜瘤。内镜下经眉弓入路嗅沟脑膜瘤切除术，能显著减小骨窗和硬膜剪开范围，减少脑组织的暴露和牵拉，降低诸如术中出血，神经功能损伤，脑脊液漏及感染等并发症的发生率，提高手术疗效，缩短手术时间。

（1）切口与骨窗：切口位于眉毛上界，自眶上切迹延伸至眉毛外侧界，亦可沿眶缘向侧方延长1cm。头皮拉钩牵开，为避免术后肿胀，眉毛的分离及处置应控制在最低限度。在额颧缝后方钻一小孔，成形2.5*2cm大小的微骨窗。为了最大程度地扩大入路范围，需将皮肤向上方牵拉，并用磨钻尽量磨除眶缘及眶顶骨质。

（2）嗅神经保护：术中见肿瘤与嗅神经粘连紧密，嗅神经被挤压变形（图A），仔细锐性剥离（图B），逐步分块切除肿瘤（图C），切除肿瘤基底硬膜（图D），内镜潜水技术观察出血及神经复位情况（图E）。

（3）解剖复位，切口美容缝合。

术后复查增强MRI

嗅觉作为人体重要感觉之一，不仅能感受外界事物和食物气味，还对稳定情绪、保留记忆发挥着重要作用。嗅觉减退症状隐匿不易察觉，一旦发现有迹象应及时就医检查。嗅沟小脑膜瘤，肿瘤虽小却压迫神经，引起嗅觉障碍；肿瘤位置深在，可选择多种手术入路进行切除。内镜技术为手术入路的选择提供了新思路，经眉弓-额下入路不仅直视下全切肿瘤，最大程度地保留了患者的嗅觉功能，也最大程度地减少了手术创伤，为病患送去福音与希望。