颅内多区域胆脂瘤 内镜能否一次性手术切除？
胆脂瘤又称为上皮样囊肿：为先天性性疾病，在胚胎发育过程中，残留的外胚层被两个融合的外胚层面包裹时可发生。和皮肤一样，这些肿瘤以线形速度生长(不同于新生肿瘤以指数速度生长)，生长时间长，为良性肿瘤。
上皮样囊肿由于是上皮细胞分泌、脱落下的角蛋白、细胞碎片、胆固醇结晶组成，具有见缝生长的特点，故发现时波及多个区域。常发生在颅底如鞍区、斜坡、CPI、中颅底等，甚至生长至对侧。
在显微镜下，有时需要两次或以上开颅来清除肿瘤，那么，内镜下能否一次性解决呢?我们来看看这位患者的病历：
患者刘女士，今年39岁，平时偶然有头痛，未引起重视。1个月前在当地医院行CT检查，考虑颅内囊肿，建议观察。后去北京一家三甲医院再次就诊，仍建议观察。因其女儿为卫校学生，在本院实习，听完神经外科医师讲颅内肿瘤疾病后，将其母亲片子带来会诊，考虑是颅内胆脂瘤，建议手术治疗。
术前影像箭头所指白色为肿瘤
该病例胆脂瘤主要位于左侧岩斜区，并向下斜坡、右侧斜坡、鞍区及左侧中颅底、颞极发展，呈广泛性沿颅内间隙生长，手术风险较大，主要是手术入路的选择：如果主要针对沿斜区切除，中颅底的肿瘤显微镜下就不能切除，可是针对中颅底肿瘤，斜坡区肿瘤特别是下斜坡的切除困难。
手术预案：现在神经内镜技术发展，可以观察到显微镜不能观察到的区域。经科室讨论，决定采取该良的Kawa氏入路，尽量显露到颅底。
术中所见：图组1:显示清除上部肿瘤后，显露出突向鞍背、中颅底、斜坡方向的肿瘤。
图中黑粗箭头显示突向中颅底的肿瘤、白粗箭头为天幕缘、红粗箭头是颈内动脉、黄粗箭头是视神经：短红细箭头大脑中动脉、长红细箭头大脑前大脑。
图组2：进一步清除斜坡区肿瘤，然后逐步显露出基底动脉、大脑后动脉、后交通动脉、脉络膜穿枝动脉，动眼神经、外展神经，手术在这些重要神经、血管网中进行，需要精细操作、手术;清除完岩斜区、鞍区肿瘤后。可以观察到右侧的动眼神经、乳突体等重要结构。红色箭头分别指示后交通、基底、大脑后动脉及穿枝动脉，黄色交通指示左右动眼神经，白色交通为乳突体。
从上述图片中可以观察到，手术在这些重要结构形成的网络中进行，所有，需要具备非常强解剖知识、熟练的神经内镜下操作，精准且稳定神经内镜置入。
术后MRI片：白色箭头指示岩斜区及左侧中颅底肿瘤完全切除
显露需要过渡牵拉脑组织，导致术后出现严重并发症，同时不易做到一次手术完全切除肿瘤，而神经内镜可以抵近观察，特别是30°镜头，可以做到全方位观察，但神经内镜又存在视野外盲区，手术在脑干、重要神经、血管网中进行，因此内镜进入时，一定要保持直线，不能横向移动。在这些技术支持下，做到手术一次性切除肿瘤，避免了2次手术带来的损伤、减轻了痛苦，同时也降低了患者的经济负担。
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