最全的老年人术后肺部并发症预防护理指南

随着人口老龄化进程加剧，截至2021年底，全国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%；65岁及以上老年人口达2亿以上，占总人口的14.2%，需要手术治疗的老年患者数量亦迅速攀升。

什么是术后肺部并发症？

术后肺部并发症（Postoperative pulmonary complications，PPCs)是围术期常见并发症之一，主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不张、肺栓塞、急性肺损伤、吸入性肺炎和非计划插管等。其中肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞被列为对预后有重要影响的特殊术后不良事件。

术后肺部并发症的流行病学

PPCs发生率为1％-23％，术后30天内病死率为14％-30％，住院时间延长13-17天，医疗费用增加2-12倍，是患者术后病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加的主要因素。

老年患者PPCs风险随年龄的增长而增加，患者年龄＞65岁，PPCs风险增加3.7倍，年龄＞80岁是PPCs的高危因素，我国三甲医院PPCs发病率在9.7%-53.1%。

如何预防及护理老年患者术后肺部并发症？

1、术后的疼痛控制

很多患者术后因伤口疼痛，不敢咳嗽、翻身，甚至连呼吸、说话都会感觉伤口剧烈疼痛，进而导致患者呼吸幅度下降，畏惧咳嗽，加之老年患者呼吸系统顺应性下降，黏液纤毛摆动机制老化，易痰液潴留，增加了肺不张和肺炎的发生率。

现阶段主要的镇痛方式为阿片类药物静脉自控镇痛，但老年人应用存在呼吸抑制、低血压、尿潴留等风险。硬膜外镇痛效果确切，可明显改善患者的自主呼吸功能，有效降低高危患者PPCs风险。

对于婴儿或插管无法交流的患者,也可使用疼痛强度评分Wong- Baker脸对患者的疼痛做出评估，评分标准：用0、2、4、6、8、10共6级，代表不同程度的疼痛；0为无痛，10为极度疼痛。

2、术后体位管理

全麻手术6小时后，可给予患者逐渐摇高床头，不仅可促进炎症的局限，降低腹部伤口张力，还可增加功能残气量，提高肺泡通气效能，有助于改善病人的呼吸和氧合。

3、早期康复与术后呼吸训练

老年患者长期卧床会导致坠积性肺炎、肺不张、肌肉萎缩等，从而增加PPCs的发生。因此，早期康复锻炼对降低老年患者PPCs具有重要意义。如条件允许，应指导患者术后24小时内尽早开始床上的肢体活动，并逐步过渡到离床活动，包括床旁静坐或步行。

对于有肺不张或Ⅱ型呼吸衰竭的患者，可指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等深呼吸锻炼，还可借助一些呼吸训练器（激励肺量计）、吹气球等方式进行呼吸功能锻炼。

此外，外科手术极易引起的肺容积减少、膈肌活动受限、黏液纤毛运动受损、 畏惧咳嗽等，可导致老年患者术后气道廓清能力减弱，气道内痰液及分泌物不易排出，可在术后早期联合应用雾化吸入和振动排痰，并指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出，提高通气量，降低PPCs。

4、术后积极预防深静脉血栓、肺栓塞

老年患者由于手术麻醉、长期卧床等原因，术后多处于血液高凝状态，极易发生静脉血栓，血管内的栓子脱落可造成肺动脉栓塞，危及生命。物理方法和药物预防均可降低深静脉血栓的形成。

物理预防：包括早期床上/床下肢体活动和机械性血栓泵的使用，促进下肢血液循环。

药物预防：在充分评估患者出血与深静脉血栓风险后，遵医嘱给予患者皮下注射低分子甘素等药物。

5、氧合的监测

P/F是指动脉血气中PaO2与吸入FiO2的比值，是临床常用的呼吸功能监测和治疗效果的观察指标，围手术期低P/F为PPCs独立危险因素，术后P/F不低于300mmHg，P/F较高的患者PPCs的发生率较低。

6、其他监测

对术后小潮气量机械通气患者吸痰后，应注意听诊患者双肺呼吸音，观察各项呼吸监测指标，防止负压吸引导致的小气道陷闭，部分肺泡塌陷，必要时给予手法肺复张，增加跨肺压，重新开放通气不足的肺泡，可有效改善氧合和呼吸系统顺应性。

此外，像术前的呼吸功能评估、呼吸锻炼、健康宣教，术中的肺保护性通气、输血及血液保护等措施都可起到积极预防术后肺部并发症的作用。

（荐稿：重症医学科 高梦琦）